Инциденты и аварии в пилотируемой программе НАСА

На NASA Technical Reports попались на глаза два документа:

• Manned space programs accident/incident summaries (1963 - 1969)
• Manned space programs accident/incident summaries (1970 - 1971)

Эти два отчета содержат краткое описание 732-х инцидентов и аварий, произошедших при работе над пилотируемой программой НАСА в 1963 - 1971 годах, их причины и рекомендации к их предотвращению. Иными словами - эти отчеты находка для преподавателей “Безопасности жизнедеятельности”. Любители теорий заговора тоже будут рады.

Отчет классифицирует причины аварий в две группы: материальные (hardware) и программные (software). В первую группу вошли ошибки дизайна, сбои оборудования, несовместимость материалов и разрушение материалов. Во вторую - процедурные ошибки, несоблюдение процедур, ошибки инспекции, недостаточный тренинг персонала, ошибки планирования, ошибки управления и потеря контекста при передаче смены.

Из 732 случаев:

• 49% были вызваны процедурными ошибками - неадекватные, недостаточно протестированные либо недостаточно гибкие процедуры. Программисты знают о чем идет речь. Если код не покрыт тестами, то он не работает. Системные администраторы тоже в курсе. Резервная копия является таковой только если с неё регулярно восстанавливаются.
• 38% случаев произошли из-за несоблюдения процедур. Программисты тут пожимают плечами - компьютер делает только то, что ему скажут. А вот системные администраторы в этом месте сокрушенно кивают головой.
• Недостаточная инспекция привела к 23% инцидентов и аварий. Плавило про “семь раз отмерь” все-таки не просто так придумали.
• Ошибки дизайна ответственны за 31% случаев.

Отдельно указывается, что человеческая ошибка была фактором в 73% случаев. Однако случаев, когда чья-то безалаберность была единственной причиной всего около 3%. Интересно распределение этого показателя по годам:

• 1963 - 1969: меньше 1%
• 1970 - 1971: 9%
• 1963 - 1971: около 3%

Жизнь била ключом в 1970 - 1971.

В отчете также указывается процент инцидентов и аварий, приведших к увечьям (17%) и человеческим жертвам (1%).